Vol.1100 医療機関における指示改革の実践プロセスと定着条件

医療機関が部下への指示の出し方を改革し、目的起点かつ裁量委譲型の運営モデルへ移行する場合、その成否は導入プロセスの設計に大きく依存する。理念的有効性が認識されていても、現場実装が不十分であれば、従来の細密指示型運営へと自然回帰してしまう事例は少なくない。特にレセプト請求代行体制や院内医療事務のように、日次業務の負荷が高い部門では、移行設計の精緻さが重要となる。

第一段階として必要なのは、組織目的の明文化と反復共有である。ここでいう目的とは抽象的理念ではなく、実務判断に直接結びつく操作的定義でなければならない。レセプト業務であれば、法定準拠性、査定最小化、説明可能性確保という三要素を具体的に言語化し、会議体、研修、日常指示の中で繰り返し浸透させることが求められる。目的共有が不十分な状態で裁量のみを拡大すると、判断の分散が品質分散へと直結するリスクが高まる。

第二段階では、ネガティブリストの策定と運用ルールの整備を行う必要がある。実務上は、法令逸脱、算定要件未確認、医師確認未実施、根拠資料不備といった項目に優先順位を付け、過不足のない禁止範囲を設定することが望ましい。重要なのは、禁止事項を網羅的に増やすことではなく、「ここを外さなければ重大品質事故は起きない」という安全境界を明確にすることである。

第三段階として、裁量領域の可視化が求められる。医療機関では、「任せる」という表現が用いられていても、実際には暗黙の制約が多数存在するケースが多い。この状態では、現場スタッフは心理的に裁量を行使しにくく、業務改善提案も生まれにくい。チェック手順の工夫、作業分担の最適化、電子カルテ運用の改善提案など、どの領域について現場判断を歓迎するのかを明文化することが、自律運営定着の前提条件となる。

第四段階では、学習循環の制度化が不可欠である。裁量委譲型運営では、事後フィードバックが品質安定の中核を担う。月次査定率の分析、返戻内容の構造的レビュー、疑義事例のナレッジ共有、優良事例の横展開などを定例運用として組み込むことで、個々の判断は時間とともに組織標準へと収束していく。このプロセスが機能している組織では、裁量の拡大と品質安定は両立可能である。

最後に、定着段階で見落とされがちなのが評価制度との整合性である。仮に現場に主体的判断を求めながら、評価指標が「ミス件数の単純減少」や「処理量のみ」に偏っている場合、スタッフは防衛的行動に傾斜し、結果として形式的遵守に回帰する可能性がある。レセプト請求代行業務や医療事務部門の評価設計においては、査定耐性の改善提案、業務効率化への貢献、ナレッジ共有への関与など、判断力と改善行動を適切に評価軸へ組み込むことが望ましい。

以上の諸点を踏まえると、医療機関における指示改革は単なるコミュニケーション技術の変更ではなく、目的設計、統制設計、学習設計、評価設計を一体として再構築する組織変革プロジェクトとして位置付ける必要がある。レセプト請求代行サービスの高度化と医療事務部門の持続的生産性向上を志向する医療機関にとって、本改革は中長期的競争力を左右する重要課題であると言える。