Vol.776 診療報酬の不正請求の事例

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クリニック奮闘記

2024.10.28

クリニック奮闘記

Vol.776 診療報酬の不正請求の事例

診療報酬の不正請求は、その手法が巧妙化しており、様々なパターンが存在します。ここでは、より具体的な事例をいくつか挙げ、その詳細と問題点についてご説明します。

1. 架空の患者を登録しての請求

  • 手口: 存在しない患者を診療記録に登録し、診療を行ったかのように装って診療報酬を請求します。
  • 問題点:
    • 保険財政への悪影響: 実施されていない診療に対して報酬が支払われるため、保険財政に大きな負担をかけます。
    • 医療情報の信頼性低下: 医療情報システムに虚偽の情報が登録されることで、医療情報の信頼性が低下します。
    • 刑事責任: 詐欺罪などの刑事責任に問われる可能性があります。

2. 虚偽の診療内容を記載した請求

  • 手口:
    • 実際に行っていない検査や治療を記載: 例えば、簡単な処置を複雑な手術として記載したり、処方していない薬物を処方したと記載したりします。
    • 同一の診療を複数回請求: 同じ診療行為に対して、異なる診療項目で複数回請求します。
  • 問題点:
    • 過剰な医療費の請求: 実際よりも多くの診療を行ったかのように装うことで、過剰な医療費を請求します。
    • 医療の質の低下: 虚偽の記載によって、患者の病状が適切に把握されず、医療の質が低下する可能性があります。

3. 医療材料の不正使用

  • 手口:
    • 高額な医療材料を安価な材料にすり替えて請求: 高額な医療材料を使用したと虚偽の記載を行い、差額を不正に得ます。
    • 再利用可能な医療材料を新品として請求: 既に使用済みの医療材料を新品として請求します。
  • 問題点:
    • 患者へのリスク: 再利用可能な医療材料を新品として請求した場合、感染症などのリスクが高まります。
    • 医療費の不正請求: 高額な医療材料を使用したと虚偽の記載を行うことで、過剰な医療費を請求します。

4. 医師事務作業補助体制加算の不正請求

  • 手口:
    • 医師事務作業補助体制加算を受けるために必要な要件を満たしていないにもかかわらず、加算を請求します。
    • 例えば、必要な人員配置がされていないにもかかわらず、加算を請求するケースがあります。
  • 問題点:
    • 保険財政への悪影響: 必要な要件を満たしていないにもかかわらず、加算が支払われることで、保険財政に負担をかけます。
  • 医療の質への影響: 医師事務作業補助体制が整っていない状態で加算を請求した場合、医療の質が低下する可能性があります。

5. 保険適用外の診療を保険診療として請求

  • 手口:
    • 保険適用外の自由診療を、保険診療として請求します。
    • 例えば、美容整形手術を保険診療として請求するケースがあります。
  • 問題点:
    • 保険財政への悪影響: 保険診療の対象外である診療に対して、保険金が支払われることで、保険財政に負担をかけます。

これらの事例はほんの一例であり、他にも様々な不正請求の手法が存在します。

不正請求は、医療機関だけでなく、患者や社会全体にも大きな損害を与えます。

不正請求を防ぐためには、医療機関自身が法令を遵守し、適切な内部統制を構築することが重要です。