Vol.898 【保存版】レセプトの返戻が多いクリニックに共通する5つの特徴 |レセプト請求代行メディカルタクト

2025.05.14

クリニック奮闘記

Vol.898 【保存版】レセプトの返戻が多いクリニックに共通する5つの特徴

「また返戻が来た...」
月初のこの一言に頭を抱える医療事務スタッフ、そして院長先生も多いのではないでしょうか。
レセプトの返戻が多いことは、単に"事務的な問題"にとどまりません。診療報酬の入金遅延や減額、事務の疲弊、人件費の増加など、クリニック経営に直接的な悪影響を及ぼすリスク要因です。

この記事では、**返戻が多いクリニックに共通する「5つの特徴」を解説し、返戻対策として注目されるレセプト請求の外注（請求代行）**についてもご紹介します。

レセプト作業を一人のベテランスタッフに依存しているケースは非常に多く、長年の経験や勘で処理しているため、マニュアル化やチェック体制が整っていません。この状態では、スタッフが退職・休職した瞬間に返戻リスクが一気に高まります。

✅ 解決策：業務を可視化し、複数人でのチェック体制を構築するか、外部専門業者による多重チェック体制の導入を検討しましょう。

電子カルテとレセプトソフトの連携や設定ミス、初期設定のまま運用していると、意図しない加算や病名漏れが頻発します。医師の記載内容とレセプトの整合性が取れず、返戻されるケースが非常に多く見られます。

✅ 解決策：システムの初期設定や運用方法を見直し、プロの視点でレセプトデータの点検を行うことが重要です。

特に年2回の診療報酬改定や、各保険者・支払基金からの通知対応が追いついていないケースでは、加算ルールや記載様式の変更を反映しきれずに返戻が発生します。

✅ 解決策：情報収集と運用更新をリアルタイムで実施できる環境を整えるか、レセプト代行業者に委託し、制度変更対応も任せるのが効果的です。

医師の記載ミスや病名の付け忘れ、算定基準を意識しない記録がレセプトに直結してしまうケースは珍しくありません。「なぜこれが返戻になったのか」が共有されず、同じミスが繰り返される温床にもなります。

✅ 解決策：返戻事例を共有し、**医師と事務の間に共通理解を作る場（定例ミーティングなど）**を設けましょう。

多忙な日常業務の中で、点検作業が表面的な確認だけにとどまっているクリニックも少なくありません。特に月末月初の締め切り前は時間との戦いで、結果的に返戻率が高くなります。

✅ 解決策：レセプト点検に十分な時間と専門知識を確保できる体制を作る。難しい場合は専門業者に点検のみを委託する方法もあります。

これらの特徴に1つでも当てはまる場合、**レセプト請求の外注（請求代行）**を検討することで、返戻のリスクを大きく減らすことができます。

弊社のレセプト請求代行サービスでは、以下のような強みがあります：

✅ 二重・三重チェック体制による精度向上
✅ 診療報酬改定にも即対応
✅ 返戻理由の分析とフィードバック提供
✅ 院内スタッフの業務負担削減
✅ 査定傾向のデータベース化による予防

レセプト返戻は「仕方ないもの」ではありません。改善できる仕組みが存在し、それを外部の力で実現できる時代です。
「うちのクリニックは返戻が多すぎるかも...」と感じたら、一度弊社にお問い合わせください。