Vol.909 個別指導に呼ばれるクリニックの共通点とは？高単価レセプトの注意点と実例を解説！

【はじめに】

保険診療を行うクリニックにとって、新規指導と並んで重要なのが「個別指導」です。
とくに、厚生局から呼び出しが来る理由としてよく挙げられるのが、「レセプトの平均単価が高い」「特定の診療行為の頻度が多い」「地域平均と乖離している」などのケースです。

本記事では、レセプト請求代行（レセプト外注）を専門とする当社が、実際のサポート経験をもとに、個別指導に呼ばれやすいクリニックの特徴と高単価レセプトの注意点を詳しく解説します。

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【1】個別指導とは？新規指導との違い

まず、基本的な定義を押さえておきましょう。

• 新規指導：開業後一定期間内（通常6ヶ月以内）に受ける「制度上必須」の指導。

• 個別指導：指導対象となる医療機関を厚生局が「選定」して実施する指導。

個別指導は、不正請求や高点数などの「選定理由」が明確にあり、「将来的に監査や行政処分に発展する可能性」もある、極めて重たい対応が求められる制度です。

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【2】個別指導に呼ばれやすい5つの特徴

ここでは、当社がレセプト外注先のクリニックから聞いた情報も踏まえ、個別指導に呼ばれやすいクリニックの特徴を整理します。

① 平均単価が地域と比較して明らかに高い

平均レセプト点数が同じ診療科の他院よりも大きく上回っていると、「過剰請求」と疑われる要因になります。

例：皮膚科の月平均単価が全国平均点数7,000点に対して13,000点を超える場合など。

② 特定の加算・管理料が多用されている

とくに下記のような算定が多い場合、個別指導の対象になりやすくなります。

• 特定疾患療養管理料（高血圧や糖尿病など）

• 在宅患者訪問診療料

• 医学管理料や生活指導料の頻回算定

③ 複数の患者に同一パターンの診療内容・請求が並ぶ

全患者に同じ検査、同じ処方、同じ指導内容が並んでいると、「形式的な診療」と見なされ、記載根拠を厳しく問われます。

④ 過去に返戻・査定が多い、または内容が類似している

査定された内容が改善されず繰り返されていると、「改善努力が見られない」として選定対象になりやすい傾向があります。

⑤ 開業して間もないのに高収益化している

「開業直後にも関わらず、点数や収益が異常に高い」と判断されると、新規指導後すぐに個別指導に呼ばれることもあります。

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【3】高単価レセプトの実例とリスク解説

実際の個別指導の事例に基づき、以下のようなケースは注意が必要です。

■事例①：高頻度の生活習慣病管理料算定（内科）

• 背景：糖尿病・高血圧などの患者に対し、毎回「特定疾患療養管理料」を算定。

• 問題点：カルテに指導内容が簡略に書かれており、患者の個別背景に言及していない。

• 結果：個別指導で「形式的な管理」と判定され、再指導を受けた。

■事例②：同日複数部位処置＋処方＋指導（皮膚科）

• 背景：全身に複数の皮膚症状があるとして、1回の診療で複数部位に処置＋複数薬剤処方。

• 問題点：処置部位の記載が曖昧、処方理由の記載なし。

• 結果：レセプト単価が高騰し、個別指導の対象に。

■事例③：在宅患者への頻回訪問（在宅診療）

• 背景：重症患者への在宅管理で、月10回以上訪問。

• 問題点：訪問理由の記録が不明瞭。容体安定にもかかわらず訪問継続。

• 結果：過剰算定と見なされ、診療内容の改善を指導された。

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【4】厚生局がチェックしているポイントとは？

厚生局が個別指導で確認するのは、単なる点数の多寡ではなく、「その診療に医学的妥当性・必要性があるかどうか」です。
特に次のような観点でチェックされます。

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【5】個別指導を避けるためにレセプト請求代行を活用するメリット

当社のようなレセプト請求代行（レセプト外注）サービスを活用することで、以下のようなリスク回避が可能です。

✔ プロがチェックすることで過剰請求を未然に防ぐ

医療機関ごとのレセプト点数を分析し、地域平均や科目ごとの比較を通じてリスクを検知。

✔ 算定ルールの変更に迅速に対応

診療報酬改定や疑義解釈にも即座に対応し、誤請求や査定を減らす体制。

✔ 医師・スタッフの負担を軽減

本来の業務である診療や接遇に専念できる環境を整備。

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【まとめ】

個別指導は、「知らなかった」「記載を忘れた」では済まされない厳しい場です。
とくに、高単価なレセプトは必ず「その裏付けとなる診療内容と記録」が必要であり、それがなければ不適切請求と見なされかねません。

当社では、レセプト請求代行（レセプト外注）を通じて、多くのクリニック様の「正しい請求」「正しい記録管理」「個別指導対策」の支援を行っております。

「自院の点数が高すぎるのではないか？」
「個別指導に呼ばれるか心配だ」
という先生方は、ぜひ一度、当社の無料相談をご利用ください。