Vol.914 見逃せない！レセプト請求ミスが経営に与えるダメージと改善策

● 診療しているのに、請求できていない！？

ある皮膚科クリニックで実際にあった事例です。診療も処置も行っているのに、レセプトでは請求が漏れていた項目が多数見つかりました。

たとえば：

• イボ処置を行ったのに算定漏れ

• 薬剤の併用で本来加算できる点数をスルー

• 慢性疾患指導料の算定漏れ

• 傷病名の記載漏れにより請求が無効に

これらはすべて収益ロスにつながるミスであり、「やっているのに、請求できていない」という最ももったいないパターンです。

---

● レセプトミスの主な原因

1. 電子カルテとレセプトソフトの操作ミス

2. 傷病名や併算定ルールへの理解不足

3. 月末の業務過多によるヒューマンエラー

4. 新人スタッフの独自判断による入力不備

特に保険診療は「算定ルールに基づく証明型報酬制度」であり、ミスをすれば即収益減に直結する構造になっています。

---

● ミスを防ぐための仕組みと習慣づくり

• ダブルチェック体制の構築
  1人が入力、もう1人が点検する流れを月初のルーチンに

• 毎月の「算定見直し会議」の実施
  査定事例や新ルールについて情報共有を習慣化

• 電子カルテの入力テンプレート活用
  処置や投薬に応じた自動入力やアラート設定

---

● 外部支援による「ミスの見える化」と「再発防止」

当社の代行サービスでは、過去6ヶ月分のレセプト内容を分析し、傾向や誤りを見える化するフィードバックレポートを提供しています。

• 本来算定できる点数の抜けを指摘

• 傷病名の不足による査定傾向の見直し

• レセプト提出前に問題点を共有して改善提案

これにより、今月だけでなく次月以降の質向上と収益安定に貢献します。

● まとめ：点数を「取りこぼさない」体制が利益を守る

クリニック経営は、毎月の収益の積み重ねです。
たった数件のミスであっても、年間で数十万円〜百万円以上の収入減に直結します。

だからこそ、「取りこぼさない仕組み」＝チェック体制＋スタッフ教育＋外部支援の三位一体で、日々の請求業務を磨き上げていくことが重要です。