Vol.959 事前準備が成功を呼ぶ！個別指導への賢いアプローチと必須書類

個別指導通知、その瞬間からのスタート

突然の「個別指導のお知らせ」という通知は、多くの院長先生にとって少なからず動揺をもたらすことでしょう。しかし、この通知が届いた瞬間こそ、個別指導を乗り越え、むしろクリニックの経営を盤石なものにするための準備のスタートラインです。

前回のブログでは、レセプト平均単価を基準とした個別指導の選定基準の「意味」について考察し、個別指導が行政との「対話」の場であるという認識を持つことの重要性をお伝えしました。本ブログでは、実際に個別指導の通知が届いてから、当日を迎えるまでの「事前準備」に焦点を当て、具体的に何をすべきか、どのような書類を揃えるべきかを詳細に解説します。この準備こそが、院長先生の不安を軽減し、自信を持って指導に臨むための鍵となります。

なぜ事前準備が重要なのか？：指導官の「疑問」に答えるために

個別指導は、行政側がクリニックの診療実態を把握し、保険診療の適正性を確認する場です。指導官は、レセプトデータや過去の指導事例などに基づき、特定の診療内容や請求方法について疑問を抱いている可能性があります。事前準備は、これらの疑問に対し、根拠に基づいた明確な回答を準備するプロセスと言えます。

適切な事前準備は、以下の点で極めて重要です。

• スムーズな指導の進行: 準備不足は、指導官の質問に対する回答の遅延や、必要な書類の提示の困難を招き、指導が長引く原因となります。

• 誤解の防止: 不明瞭な回答や説明は、指導官に誤解を与え、不必要な指摘を受けるリスクを高めます。

• クリニックの信頼性向上: 丁寧かつ的確な準備は、クリニックが保険診療の適正化に真摯に取り組んでいることを示し、行政からの信頼を得ることに繋がります。

• 院長先生の精神的負担軽減: 何を準備すれば良いか分からないという漠然とした不安は、精神的な負担を増大させます。具体的な準備を進めることで、不安を解消し、自信を持って当日を迎えられます。

個別指導前の必須チェックリストと書類準備

個別指導の通知が届いたら、まずは焦らず、以下のステップで準備を進めていきましょう。

ステップ1：通知内容の確認と担当部署への連絡

• 通知内容の確認: 個別指導の通知書には、日時、場所、指導の対象となる期間、指導の目的（通常は適正化）、持参すべき書類などが記載されています。これらを漏れなく確認します。特に、指導の対象期間は非常に重要です。

• 疑義のある点の確認: 通知書に記載されている「指導の主な内容」や「留意事項」を確認し、どのような点が指導の対象となりそうかを把握します。

• 担当部署への連絡: もし、日時や場所の調整が必要な場合や、不明な点がある場合は、通知書に記載されている担当部署（地方厚生局など）に早めに連絡を取りましょう。

ステップ2：レセプトデータの分析と傾向把握

個別指導の選定基準がレセプト平均単価である以上、自身のクリニックのレセプトデータを詳細に分析することは不可欠です。

• 指導対象期間のレセプトの再確認: 指導対象期間のレセプトを全て出力し、請求内容に誤りがないか、記載漏れがないかなどを確認します。

• 高単価レセプトの抽出と分析: 特に、平均単価を押し上げている可能性のある高額なレセプトを抽出し、その内容を詳細に分析します。なぜその単価になったのか、医学的根拠や診療経過を明確に説明できるように準備します。

• 特定疾患や処置の頻度確認: 特定の疾患に対する診療が多くないか、あるいは特定の検査や処置の実施頻度が高くないかなどを確認します。

• 長期投薬や重複投薬の確認: 長期にわたる投薬や、他院との重複投薬がないかなども確認しておくべき点です。

ステップ3：診療録（カルテ）の整備と確認

診療録は、個別指導において最も重要な資料の一つです。レセプト請求の根拠となる情報が全て記載されている必要があります。

• 指導対象期間のカルテの整理: 指導対象期間のカルテを全て整理し、すぐに提示できる状態にします。電子カルテの場合も、必要な情報を迅速に抽出できるよう準備します。

• 記載内容の確認:

  • 傷病名と診療行為の一致: 傷病名とレセプト上の診療行為が一致しているか。

  • 診療内容の詳細: 診察所見、検査結果、診断、治療方針、投薬内容、処置内容などが具体的に記載されているか。

  • 必要性の記載: なぜその検査や処置、投薬が必要だったのか、その医学的根拠が明確に記載されているか。

  • 指導日・指導医の記載: 適切な指導日と指導医の名前が記載されているか。

  • 患者さんの状態の変化: 患者さんの症状の変化や治療に対する反応が時系列で追えるよう記載されているか。

• 指導対象となりやすい疾患や処置のカルテの重点的な確認: 事前分析で浮かび上がった高単価レセプトや、特定の疾患・処置に関するカルテは、特に念入りに確認します。

ステップ4：保険診療に関する規定・通知の確認

最新の診療報酬点数表や関連する通知、疑義解釈などを確認し、自身の診療がこれらの規定に沿っているかを再確認します。

• 算定要件の確認: 算定している点数の算定要件を改めて確認し、満たしていることを確認します。

• レセプト記載要領の確認: レセプトの記載漏れや記載誤りがないか、改めて確認します。

ステップ5：その他の準備物

• 施設基準の届出書: 施設基準を届け出ている場合は、その届出書の控えを用意します。

• スタッフ名簿と資格証: 勤務している医師や看護師などのスタッフ名簿、およびそれぞれの資格証（写しで可）を用意します。

• 検査結果報告書: 必要に応じて、検査結果報告書などを提示できるよう準備します。

• 患者説明同意書: 特定の検査や処置、手術などに関する患者説明同意書がある場合は、それも準備しておくと良いでしょう。

• 返還金が発生した場合の準備: 万が一、個別指導で返還金が発生した場合に備え、その対応についても検討しておく必要があります。

専門家への相談も視野に

もし、これらの準備に不安を感じる場合は、医療専門の会計事務所や弁護士、あるいは地域医師会の経営相談窓口など、専門家への相談を検討することも有効です。彼らは、過去の事例や最新の情報を踏まえ、適切なアドバイスやサポートを提供してくれるでしょう。

 

まとめ：準備は自信、自信は安心

個別指導の通知は、確かに「重圧」かもしれません。しかし、適切な事前準備を行うことで、その重圧を「自信」へと変えることができます。そして、自信を持って指導に臨むことができれば、院長先生の精神的な負担は大きく軽減されるはずです。

準備段階で自身のクリニックの診療内容やレセプト請求の適正性を客観的に見つめ直すことは、今後のクリニック経営にとっても非常に有益です。次回のブログでは、個別指導当日、指導官との対話の中で、どのように振る舞い、何を伝えるべきかについて、具体的な対応策を解説します。