必要なレセプトコメント記載例（内科）

査定対策としてのレセプトコメントの記載例を紹介します。

【　一般内科　】

■SARS‐CoV（新型コロナウィルス）に関連するレセプトコメント記載例

【記載のポイント】

　初回検査時に陰性で確定診断がつかない場合のコメント記載例

１． 症状や背景

患者の具体的な症状や背景（発熱、呼吸器症状、接触歴など）を明確に記載

２． 初回検査の結果とその後の経過

初回検査で陰性であったこと、その後の経過や新たな症状の発現を具体的に説明

３． 再検査の理由

再検査を行う必要性や理由を明確に記載

 

・発熱および呼吸器症状が継続しており、新型コロナウイルス感染症の疑いが強いため、初回PCR検査陰性後、再度PCR検査を実施

・初回PCR検査で陰性だったが、その後症状が悪化したため、新型コロナウイルス感染症の可能性を再評価するために再検査を実施

・初回PCR検査で陰性であったが、濃厚接触者としての経過観察期間中に症状が出現したため、再度PCR検査を実施

・初回PCR検査陰性結果が出たが、感染者との接触歴および典型的症状があり、感染の疑いが強いため、再検査を実施

・初回検査で陰性であったが、集団感染の発生場所にいたため、新型コロナウイルス感染症の感染状況を確認するために再度PCR検査を実施

  

■フェインジェクト実施時のレセプトコメント記載例

【記載のポイント】

１． 治療の目的と理由

検査や投与を実施した理由を明確に記載します。

貧血の診断や経口鉄剤の効果不十分、副作用など

２． 患者の状況

患者の具体的な状況や症状（ヘモグロビンの低下など）を簡潔に説明

３． 使用薬剤の明示

使用した薬剤名を記載

 

・鉄欠乏性貧血に対してフェインジェクトを投与

・ヘモグロビン値の低下が顕著であり、経口鉄剤の効果が不十分なため、フェインジェクト（鉄製剤）を投与

・フェインジェクト（鉄剤）投与理由：患者は経口鉄剤の副作用により内服困難なため

・患者の鉄欠乏性貧血に対し、経口鉄剤で効果が得られなかったため、フェインジェクトを使用

 

■フェリチンなどの貧血検査実施時のレセプトコメント記載例

・鉄欠乏性貧血の評価のため、フェリチン検査を実施

・ヘモグロビン値の低下が認められ、鉄欠乏性貧血の疑いがあるため、フェリチン検査を実施

・患者の貧血症状（疲労感、息切れ）が顕著で、鉄代謝の評価のためフェリチン検査を行った

・フェリチン値低下による鉄欠乏性貧血の診断および治療方針決定のため、フェリチン検査を実施

・鉄欠乏性貧血の診断を目的として、総鉄結合能（TIBC）検査を実施

・鉄欠乏性貧血の評価および診断のため、血清鉄検査を実施

・貧血症状の評価および治療効果の確認のため、ヘモグロビン検査を実施

・貧血の原因評価および骨髄機能の評価のため、網赤血球数検査を実施

 

【　消化器内科　】

 ■短期滞在手術基本料１の算定について 

入院以外で手術を行った場合に算定されますが、具体的な手術や処置としては次のようなものが含まれます。

・内視鏡的大腸ポリープ粘膜切除術、胆嚢摘出手術　

・関節鏡視下手術

・白内障手術 

短期滞在手術の普及を促進し、医療資源の効率的な活用と患者の早期社会復帰を支援することを目的としています。また、医療機関が質の高い医療サービスを提供できるよう、報酬体系を適正化し、医療の質を向上させるための取り組みを反映しています。

 

■短期滞在手術実施時のレセプトコメント記載例

・内視鏡による大腸ポリープ切除術を実施（短期滞在手術基本料1適用、全身麻酔あり）。術後合併症のリスクが低いため、2泊3日の入院を行った 

・白内障手術（短期滞在手術基本料1適用、全身麻酔あり）を実施。術後の経過観察のため、1泊2日の入院を行った

 作成日2024年10月22日