レセプト実践講座OnLine（在宅医療コース⑪）勉強会資料

在宅医療勉強会20250620.pdf

訪問看護指示書の種類

主治医が発行する訪問看護指示書には以下の5種類があります。精神科医のみが発行できる指示書もあります。

• 訪問看護指示書
• 特別訪問看護指示書
• 精神科訪問看護指示書
• 精神科特別訪問看護指示書
• 在宅患者訪問点滴注射指示書

---

訪問看護における主な点数と加算

訪問看護指示料

• 300点（月1回限り）
• 診療に基づいて訪問看護の必要性を認め、患者の同意を得て、患者が選択する訪問看護ステーション等に指示書を交付した場合に算定されます。
• 有効期間は6ヶ月以内です。
• 同一月に複数の訪問看護ステーションに指示書を交付した場合でも、月1回のみの算定となります。
• 精神科訪問看護指示料とは併算定できません。

特別訪問看護指示加算

• 100点（月1回限り、特定の場合月2回）
• 急性増悪、終末期、退院直後などの理由で週4回以上の頻回な訪問看護が必要な場合に、特別訪問看護指示書を交付した場合に加算されます。
• 気管カニューレの使用や真皮を超える褥瘡がある場合などが月2回算定の対象となります。
• 指示書の発行日から14日以内に実施される場合に限ります。

在宅患者訪問点滴注射管理指導料

• 100点（週1回限り）
• 週3日以上の点滴注射が必要と認められ、訪問看護師等に対して点滴注射に関する留意事項等を記載した指示書を交付し、必要な管理指導を行った場合に算定されます。
• 看護師等が週に3日以上患家を訪問して点滴注射を実施した場合、3日目に算定します。
• 薬剤料は別に算定できますが、必要な回路等の費用は別に算定できません。
• 医師が行った点滴注射は含まれません。
• 在宅中心静脈栄養法指導管理料、在宅麻薬等注射指導管理料、在宅腫瘍化学療法注射指導管理料、在宅強心剤持続投与指導管理料とは併算定できません。

手順書加算

• 150点（6ヶ月に1回限り）
• 特定行為に係る管理の必要性を主治医が認め、手順書を交付した場合に算定されます。
• 主治医は、訪問看護ステーション等の看護師と共に患者の状態に応じて手順書の妥当性を検討する必要があります。
• 特定行為とは、実践的な理解力、思考力、判断力、高度かつ専門的な知識・技能が特に必要とされる38の行為を指し、訪問看護において専門管理を必要とするものには、気管カニューレの交換、胃ろうカテーテル等の交換、褥瘡や慢性創傷の壊死組織除去、持続点滴中の高カロリー輸液投与量調整、脱水症状に対する輸液による補正などがあります。
• 手順書には、看護師に診療の補助を行わせる患者の病状の範囲、診療の補助の内容、特定行為の対象となる患者、特定行為を行う際の確認事項、医師との連絡体制、特定行為後の報告方法などが具体的に記載されます。

衛生材料等提供加算

• 80点（月1回限り）
• 在宅療養において衛生材料等が必要な患者に対し、訪問看護計画書および訪問看護報告書に基づいて、必要かつ十分な量の衛生材料等を患者に支給した場合に算定されます。
• 在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料、在宅がん医療総合診療料、在宅患者訪問点滴注射管理指導料、在宅療養指導管理料とは併算定できません。

---

実際の算定例

• 同月に訪問看護指示書と特別訪問看護指示書を両方発行した場合：訪問看護指示料（300点）と特別訪問看護指示加算（100点）を合わせて400点算定できます。
• 特別訪問看護指示の期間が月を跨いだケース：
  • 6月に訪問看護指示書と特別訪問看護指示書（6/30～7/13）を発行した場合、6月に訪問看護指示料（300点）と特別訪問看護指示加算（100点）を算定し、合計400点となります。
  • 7月にも改めて訪問看護指示書（7/1～7/31）と特別訪問看護指示書（7/14～7/27）を発行した場合、7月も同様に訪問看護指示料（300点）と特別訪問看護指示加算（100点）を算定し、合計400点となります。特別訪問看護指示加算は月1回算定できるため、月を跨いでもそれぞれの月で算定可能です。ただし、6月分の加算を算定していなかった場合、7月の特別訪問看護指示書のうちいずれか1つのみの算定となります。