【クリニック奮闘記】Vol.450　確認不足による仕事のミス

ヒヤリ・ハット報告は、重大な医療事故を未然に防ぐためのシステムとして多くの医療現場で採用されています。ところが、現場から報告書は上がってくるものの、業務改善にまでつなげている医療機関はあまり多くありません。"報告させること"が目的化してしまっているのです。また反省を促すことに繋がったとしても、人為ミス（ヒューマンエラー）を減少させる根本的な手立てまでは講じていないことも問題があります。本稿では、"確認不足"によるミスをテーマにヒューマンエラーの減少を考えてみたいと思います。

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