【クリニック奮闘記】Vol.667　ヒューマンエラーとシステムエラー

職場では様々なトラブル（失敗）が発生します。重大事故に繋がらない様にとヒヤリハット事例を上司に報告し改善策を講じなければならない・・・というのは誰しも理解しているところではあります。しかし問題の原因が何処にあるのか？　を的確に把握していなければ改善策を立てることができません。本稿では、事例をもとに考えてみたいと思います。

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