Clinic Diary
クリニック奮闘記
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クリニック奮闘記
2026年8月診療分から、高額療養費制度の自己負担限度額が引き上げられた。この見直しは、2025年に一度は凍結という判断が示され、社会的な議論を呼んだ経緯を持つ。その後、2025年12月の閣僚折衝で方針が決定され、2026年度予算の成立をもって実施が確定した。すなわち、政治的に大きく揺れた末に、今月から現実の窓口で動き始めた制度である。
見直しは2段階で進む。第1段階が2026年8月、第2段階として所得区分の細分化が2027年8月に予定されている。今回の第1段階では、69歳以下について所得区分は従来どおり5区分のまま据え置かれ、月ごとの自己負担限度額のみが引き上げられた。最も対象者が多い区分ウ、年収でおよそ370万円から770万円の層では、限度額が80,100円から85,800円へと引き上げられ、月あたりおよそ5,700円の負担増となる。区分アではおよそ17,700円、区分イではおよそ11,700円、区分エではおよそ3,900円、住民税非課税である区分オではおよそ1,500円の増加である。他方、12か月以内に3回以上限度額に達した場合に適用される多数回該当の額は据え置かれた。加えて、長期にわたって療養を続ける患者に配慮する仕組みとして、年間の自己負担上限が新設された。区分ウに相当する層では、年間53万円が上限となる。
診療所には関係が薄いという誤解
高額療養費は入院医療の話であり、外来を中心とする診療所には縁が薄いと考える院長は少なくない。しかし、この認識は近年の外来医療の実態と合っていない。生物学的製剤や分子標的薬をはじめとする高額な薬剤が外来で用いられるようになり、また日帰り手術の適応が広がったことで、診療所の窓口においても限度額に達する患者は確実に存在する。
皮膚科の例が最もわかりやすい。中等症から重症のアトピー性皮膚炎に対する生物学的製剤や、乾癬に対する治療は、薬価が高く、投与が長期にわたる。患者にとっては毎月一定額の負担が継続する。今回新設された年間上限は、まさにこうした患者に効いてくる仕組みである。月ごとの限度額には達しないが、通年で見れば相当の負担を重ねている患者にとって、年間の上限が設けられた意味は小さくない。逆に言えば、この仕組みの存在を知らなければ、患者は本来受けられるはずの給付を取り逃す。
消化器内科において炎症性腸疾患の患者を継続的に管理している場合も同様である。寛解維持のための治療は長期に及び、治療の中断は再燃を招く。経済的な理由による自己中断は、医学的にも経営的にも望ましくない。患者が制度を正しく理解しているかどうかが、治療継続率に直結する。
日帰り手術を行う耳鼻咽喉科では、また異なる場面が生じる。内視鏡下鼻・副鼻腔手術のように、1回の手術で医療費が30万円を超える場合、患者はその月に限って限度額を超える。手術を予定した時点で、患者は窓口でいくら支払うことになるのかを知りたがる。この問いに正確に答えられるかどうかは、手術の実施率そのものに影響する。
月単位判定という落とし穴
実務上、最も説明を要するのが、限度額の判定が月単位、すなわち各月の1日から末日までで行われるという点である。2026年7月31日以前の診療分には従前の限度額が、8月1日以降の診療分には新しい限度額が適用される。したがって、7月と8月にまたがる治療については、それぞれの月で別々に判定される。
この月単位の原則は、以前から存在する仕組みでありながら、患者に十分理解されていない。整形外科において、月末に手術を行うか翌月初に行うかで自己負担額が変わるという場面は現実に起こる。もちろん、医学的な適応と患者の状態が優先されるべきであり、負担額を理由に手術時期を操作することは本末転倒である。しかし、患者から「いつ受けるのが得か」と問われたときに、制度の仕組みを正確に説明できる体制があるかどうかは、患者との信頼関係を左右する。
現在は、マイナ保険証によるオンライン資格確認を通じて限度額情報を取得できるため、従来のように限度額適用認定証を事前に取得しなくとも、窓口での支払いを限度額までにとどめることが可能である。ただし、これは患者が同意を行い、かつ医療機関側が確認の手順を踏んでいることが前提となる。受付での確認が漏れれば、患者はいったん高額を支払い、後日申請して還付を受けるという迂回路をたどることになる。申請の時効は原則として2年であるが、申請そのものを失念する患者は珍しくない。
未収金という静かなリスク
負担の上限が上がるということは、窓口で支払われる金額が増えるということでもある。診療所にとって、これは未収金の発生確率が上がることを意味する。
未収金は、発生してからの回収が著しく難しい。督促の郵送費と人件費を積み上げれば、債権額を上回ることも珍しくない。したがって対策は発生前に置くべきである。具体的には、高額の支払いが見込まれる診療を行う前に、概算額を伝えておくことに尽きる。整形外科における手術、耳鼻咽喉科における日帰り手術、皮膚科における高額薬剤の導入。いずれも、事前に「今月の窓口負担は概ねこの程度になる見込みです」と伝えておけば、患者は準備ができる。伝えていなければ、当日になって「そんな金額とは聞いていない」という事態が生じる。
ある耳鼻咽喉科クリニックでは、手術の予約時に費用の概算を記載した書面を渡す運用に変えた。金額は幅を持たせて記載し、保険の種類や所得区分によって変動する旨を明記している。この書面を導入して以降、当日のキャンセルと支払いをめぐるやり取りが目に見えて減ったという。費用の説明は、医療の説明と同じく、事前の同意を形成する作業の一部である。
なお、クレジットカードやキャッシュレス決済への対応も、この文脈で検討する価値がある。決済手数料は確かに負担であるが、高額の支払いが発生する診療を行っているのであれば、支払手段の不足が未収金を生む可能性と比較して判断すべきである。
制度は今後も動く
今回の見直しは第1段階にすぎない。2027年8月には所得区分の細分化が予定されており、患者ごとの限度額はさらに複雑になる。加えて、高齢者の窓口負担のあり方についても議論が続いている。医療保険制度の給付と負担の見直しは、今後も継続的に行われると見ておくべきである。
こうした環境において、診療所が持つべきなのは、個別の数値を暗記することではなく、制度が変わったときに気づき、確認し、患者への説明を更新する仕組みである。制度改正の情報を誰が拾い、誰が院内に共有し、掲示物と説明文書を誰が更新するのか。この役割分担が決まっていれば、次の改正にも同じ手順で対応できる。決まっていなければ、毎回その場しのぎの対応を繰り返すことになる。
医療事務の職員にとって、こうした制度知識は専門性そのものである。診療報酬の算定要件だけでなく、医療保険制度の給付の仕組みを理解し、患者に平易な言葉で説明できる能力は、容易に代替されない技能である。この職種の社会的な評価が高まるべき理由も、まさにここにある。
患者サービスとしての情報提供
制度の見直しは、患者にとっては負担増である。しかし、医療機関にとっては患者との関係を深める機会でもある。
ある循環器内科クリニックでは、心不全や不整脈で複数の医療機関にかかっている患者が多いことから、世帯合算の仕組みを説明する簡単な案内文を待合室に掲示した。同一の医療保険に加入している家族の医療費を合算できること、12か月以内に3回以上限度額に達した場合には4回目から限度額が下がることを、平易な言葉で記した。専門的な内容には踏み込まず、詳細は保険者に確認するよう促す構成である。掲示後、窓口での問い合わせは増えたが、それは制度を知った患者が行動を起こしたということであり、望ましい変化と評価している。
ここで強調しておきたいのは、こうした説明は医事の実務担当者に委ねるとしても、その内容を院長が把握しておく必要があるという点である。患者は診察室で「先生、この治療は続けられそうですか」と尋ねる。それは医学的な質問であると同時に、経済的な質問でもある。治療方針を決める医師が、患者の自己負担の見通しについて大まかにでも理解していれば、その場で「窓口で相談してみてください」と具体的に案内できる。医療は、医学的判断と経済的判断が交差する場所で提供されている。
高額療養費制度は、日本の医療保険制度における最後の安全網である。その安全網の目が少し粗くなった今月、患者が制度から漏れ落ちないよう手を差し伸べることは、診療所が果たしうる最も具体的な患者サービスの1つであろう。なお、限度額の具体的な数値や適用の細部については、厚生労働省および各保険者の公表資料を必ず確認されたい。
