Clinic Diary
クリニック奮闘記
Clinic Diary
クリニック奮闘記
整形外科クリニックを開業して9年目になる。今年も残り2か月を切り、診療を終えた夜の診察室で、私は白紙のA4用紙を前にペンを握ったまま動けずにいた。来年の経営計画を書こうとしているのだが、何から書けばよいのか分からない。
開業した年は、事業計画書を銀行に出す必要があったので、売上も患者数も細かく書いた。ところが開業から数年が過ぎると、計画書は引き出しの奥に入ったまま、1年が過ぎていく。今年の初めに何を目標にしたのかさえ、正直なところ思い出せない。
（「計画を立てても、どうせ診療に追われて見返さない。それでも、立てずに1年を終えるのは、どうにも落ち着かない」）
先月は、院内の会議の回し方を見直した。決めたことが現場で動く感触は少しずつ出てきた。ただ、会議で何を決めるのかという肝心の中身、つまり「今年は何を良くするのか」が、私の頭の中で曖昧なままなのだ。
思い当たる節はある。2年前の年始に、私は目標を10個並べた。新患数の増加、リハビリ室の稼働率向上、接遇研修の実施、電話応対の改善、待ち時間の短縮、自費診療の拡大、未収金の削減、職員の資格取得、院内掲示の刷新、消耗品費の圧縮である。
全部大事なことに見えたし、どれも間違ってはいなかった。しかし半年後、職員に「今年の目標は何でしたか」と聞いて、全員が答えられたのは1つもなかった。院長の私でさえ、4つしか言えなかった。
（「目標が10個あるということは、優先順位が決まっていないのと同じだ。現場の職員が迷うのは当たり前だった」）
受付の主任に、昨年の暮れにこう言われたことがある。「先生、忙しい日は目の前の患者さんで精いっぱいで、目標のことを考える余裕はありません」。責める口調ではなかった。だからこそ、堪えた。
振り返れば、10個の目標は、院長である私の不安の表れでもあった。何かを選ぶと、選ばなかったものが悪化するのではないかと怖くなる。だから全部を抱え込み、結果として何も進まなかったのである。
そこで今年は、書き方を変えることにした。用紙は1枚、目標は3つまで。しかも言葉ではなく、毎月確認できる数字にする。顧問の税理士に相談すると、次のような整理を勧められた。
（「新患が少ない、リハビリが伸びない、と気持ちで語っていたものを、数字に置き換えるわけか。これなら会議で議論できる」）
税理士は、それぞれの数字の意味も説明してくれた。整形外科は、腰や膝の痛みで通う高齢の患者が多く、1人が長く通う傾向がある。だから新患の数だけを追うと、通院が途切れる患者の増加に気づけない。患者数が横ばいでも、新しく来た人が、通っていた人の穴を埋めているだけかもしれないのだ。
人の数字も同じである。月初に残業が続けば、疲れた職員は点検の精度を落とし、請求の誤りが増える。誤りが増えれば、後で修正の手間が生まれ、さらに残業が増える。この悪循環を断つには、残業という結果の数字を毎月見るのが近道だという。
（「確かに、うちの月初は毎回ばたばたしている。あれを仕方ないと思い込んでいたのは、数字で見ていなかったからだな」）
3つにしてみると、捨てるものも見えてくる。昨年まで大事だと思っていた院内掲示の刷新や、消耗品費の圧縮は、今年は目標から外す。やらないと決めるのではない。今年の1枚には載せない、というだけの話だ。載せなかったものは、来年また選び直せばよい。
数字を決めても、拾えなければ意味がない。私のクリニックで、最も正確に残っている記録は、毎月のレセプトと窓口の収納データである。患者数、診療行為ごとの件数、通院の間隔といった情報は、ほぼすべてここにある。
ただ、これまでは請求を締めるための書類としてしか見ていなかった。月初の数日間、医療事務のスタッフ3名が画面に張り付いてレセプトを点検し、私は点検が終わったものに目を通して署名する。その流れの中で、数字を経営に使うという発想はなかったのである。
この点で、他院の取り組みを調べて気づいたことがある。レセプト代行やレセプト請求代行を使う診療所では、請求の締めが早まった分、スタッフが月次の数字を読む時間を確保している例がある。外注するかどうかは別の問題として、請求の負担が軽くなると、経営の数字に向き合う余力が生まれるという点は参考になる。レセプト代行・レセプト請求代行サービスの内容を読んでみると、点検の工程や納期の考え方が具体的に書かれていた。
（「自院で全部やるにしても、レセプト外注を部分的に使うにしても、大事なのは請求が終わった後に何をするかだ。うちは終わった後に、何もしていなかった」）
数字を3つに決めたら、測り方を文章で定めておく。これを怠ると、半年後に「この数字はどの範囲で数えたのか」という議論になり、肝心の中身に入れなくなる。税理士に言われて、私はその場で定義を書き出した。
たとえば継続の数字は、初診日から3か月以内に、次の来院が90日以上空いた患者の割合とする。分母は、その月の初診患者の数である。集計は、月初のレセプトを締めた後に、事務長が表計算ソフトで行う。作業は1回につき30分以内に収める。
収益の数字は、診療報酬の請求額を延べ患者数で割った値を単価とし、1日あたりの患者数は、診療日数で割って出す。人の数字は、タイムカードから、月初の5日間に定時を超えた日数を数える。どれも新しい仕組みは要らず、今ある記録で足りる。
（「測り方が決まれば、誰が数えても同じ答えになる。数字が院長の機嫌で動くようでは、職員はついてこない」）
計画ができたら、次は職員への渡し方である。以前の私は、院長室で作った計画を、朝礼で読み上げて終わりにしていた。それでは、聞いた職員の頭に残るはずもない。
今回は、月1回の経営ミーティングで、まず3つの数字を全員に見せる。そのうえで職員に聞くのは、1つの問いだけにする。「この数字を良くするために、自分の持ち場で明日から変えられることは何か」である。
リハビリ室の理学療法士には、継続の数字を渡す。通院が途切れる患者に共通する点を、いちばん近くで見ているのは彼らだからだ。受付の主任には、診療単価ではなく、会計時の声かけが継続につながるかを見てもらう。同じ数字でも、渡す相手によって見る角度が違う。
（「院長が考えて職員が動くのではなく、職員が自分の持ち場の言葉に直してくれたとき、初めて計画は現場のものになる」）
こうした進め方に決めたとき、胸のつかえが少し取れた気がした。計画を完璧に作ろうとしていたのが、そもそもの間違いだった。
最後に決めたのは、見直しの時期である。年に1度の振り返りでは遅すぎる。かといって毎月では、数字の揺れに振り回される。そこで、3か月ごと、つまり3月、6月、9月、12月の第1週に、1枚の紙を机に広げることにした。
見直しの席で確認するのは、次の3点だけだ。数字は動いたのか、動かなかったなら理由は何か、次の3か月で何を変えるのか。うまくいかなかった数字を責める場にはしない。責めれば、職員は数字を良く見せようとして、実態を隠すようになる。それでは本末転倒である。
実は、先日の経営ミーティングで、この計画案を職員に見せてみた。理学療法士の1人が「継続の数字なら、来院が途切れる前に電話をかける係を決めたい」と言い出し、受付の主任が「その電話の記録を、窓口の端末に残せますか」と続けた。白紙だった用紙の周りで、話が勝手に進み始めたのである。
（「そうか。計画は、院長が書き上げるものではなく、全員で埋めていくものだったのか」）
見直しの際は、数字が悪化した場合の対応も、あらかじめ決めておく。継続の数字が2期続けて下がったら、通院が途切れた患者10名の診療録を、リハビリ室と受付の職員を交えて読み直す。痛みが取れて通わなくなったのか、待ち時間や予約の取りづらさに嫌気が差したのか。理由によって、打つ手がまったく違うからである。
この読み直しにも、レセプトの記録が役立つ。通院の間隔、行ったリハビリの内容、処方の有無といった情報が、1人ずつ並べて見られるからだ。数字の裏にいる患者の顔が見えると、職員の意見も具体的になる。
その夜、私は用紙の最上段に、3つの数字の名前だけを書いた。数字の目標値は、まだ入れていない。年内に、前年の月次データを職員とともに見て、無理のない水準を話し合って決めるつもりだ。
経営計画というと、立派な冊子を想像しがちだ。しかし小さな診療所に必要なのは、全員が言える数字が3つと、3か月に1度の見直しの時間である。それだけで、日々の診療と経営がつながり始める。
来年の暮れ、同じ診察室でこの用紙を見返したとき、「やった」と言えるものが1つでもあればよい。そう思いながら、私はペンを置いて、診察室の電気を消した。
経営の勉強会で、先輩の院長がこんな話をしていた。「計画の良し悪しは、職員が自分の言葉で説明できるかで決まる」。当時は聞き流したが、今ならその意味が分かる。説明できる計画は、現場で使える計画なのだ。
（「まずは明日の朝礼で、3つの数字の名前を、職員に伝えてみよう」）
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