Clinic Diary
クリニック奮闘記
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クリニック奮闘記
開業して11年目の秋、内視鏡システムの更新見積りが届きました。スコープ、光源、プロセッサ、洗浄機まで含めて税込1,980万円。メーカーの担当者は「画質が上がれば検査の質も件数も伸びますよ」と言います。
（伸びるのは件数なのか、それとも借入残高なのか）
私が院長を務める消化器内科クリニックは、外来と内視鏡検査が経営の両輪です。今の機器は9年使い、この1年で修理が3回ありました。更新しなければいずれ検査が止まる。それは分かっていても、2,000万円近い数字を前にすると判断が鈍ります。今回は、この投資をどう決めたかを書いておきます。
最初にしたのは、見積書を閉じることでした。比べる相手がいないまま金額だけを眺めても、高いか安いかは決まりません。比べる相手は、自院がこの機器で実際にこなしている検査の量です。
事務長の佐伯さんに頼み、過去24か月分のレセプトデータから内視鏡関連の算定件数を月別に抜き出してもらいました。上部消化管内視鏡、大腸内視鏡、そのうち生検をした回、ポリープ切除をした回。レセプトは請求のための書類ですが、診療行為の記録として見れば、院内で最も正確な実績表になります。
結果は、上部が月平均118件、大腸が月平均34件でした。秋から冬にかけては、健診で要精密検査となった方の受診で上部が140件前後まで増え、春先には95件ほどに落ちます。
「なんとなく忙しい」と感じていた季節の波が、数字で見えました。（投資の判断に使うなら、繁忙期の件数ではなく年間の平均で見るべきだな）
次に、検査1件ごとにいくら残るかを計算しました。保険収入から、検査のたびに出ていくお金を引くだけです。ここで気を付けたのは、保険点数をそのまま「もうけ」と見ないことでした。
差し引いたのは、使い捨ての処置具や薬剤、洗浄消毒の薬液、病理検査の外注費、そして看護師と事務職員が1件にかける時間を時給で換算した額です。医師である私の時間は、ここでは入れていません。
| 区分 | 保険収入（平均） | 検査ごとの費用（平均） | 手元に残る額 |
|---|---|---|---|
| 上部（生検なし） | 16,500円 | 5,200円 | 11,300円 |
| 上部（生検あり） | 27,000円 | 13,800円 | 13,200円 |
| 大腸（切除なし） | 22,000円 | 7,600円 | 14,400円 |
| 大腸（切除あり） | 68,000円 | 29,000円 | 39,000円 |
※金額は当院の実績を丸めた架空の例です。点数や費用は施設や時期によって異なります。
表を見て意外だったのは、生検をした回の上部内視鏡が、思ったほど残らないことでした。病理の外注費と処置具の費用がかさむためです。逆に、大腸のポリープ切除は手間がかかる分、残る額も大きい。
（件数を増やすより、どの検査をどう組むかで変わるのか）
ここで初めて見積書を開きました。6年リースにした場合の月額は約30万円、保守契約が月4万5,000円で、合計は月34万5,000円です。これを、全検査の平均で出した1件あたりの残る額およそ1万3,500円で割ると、月26件になります。
つまり、月に26件の検査をすれば、機器の費用は検査そのものでまかなえる計算です。現在の実績は月150件を超えていますから、件数の面では余裕があります。
ただし、この26件は「機器代だけ」の分岐点です。内視鏡室の家賃の按分、リカバリー室のベッド、専任の看護師の固定給は入っていません。それらを足すと、内視鏡部門として赤字にならない件数は月85件ほどになりました。
（85件を割る月は、ここ2年で1度もない。でも、私が体調を崩して2週間休めば、簡単に割り込む）
分岐点を件数で表すと、危うさが具体的な場面として見えてきます。「1,980万円は高い」という漠然とした不安は、「私が休んだ月をどう乗り切るか」という問いに置き換わりました。
分岐点が見えたところで、比べる相手をもう1つ加えました。今の機器を使い続けた場合です。更新しない選択は費用ゼロに見えますが、実際にはそうではありません。
この1年の修理は3回で、合計約96万円。修理の間は代替機が届くまで検査を止め、予約していた患者さんに日程の変更をお願いしました。止まった日数は延べ9日です。その間に失った検査を数えると、上部と大腸を合わせて約60件、手元に残るはずだった額で約80万円になります。
（修理代と止まった日の損失を合わせると、年に176万円。リース料の年額のほぼ半分を、すでに払っていたことになる）
さらに、日程変更をお願いした患者さんのうち数名は、その後来院していませんでした。他院で検査を受けたのかもしれません。これは金額に換算できない損失です。更新するかしないかは、「1,980万円を払うか払わないか」ではなく、「どちらの費用を選ぶか」の問題だと分かりました。
件数の計算で安心しかけたところで、顧問税理士から指摘を受けました。「先生、入金のタイミングを見ていますか」。
保険診療の収入は、レセプトを提出した後、診療した月の翌々月に入ってきます。これに対してリース料は、機器を入れた翌月から毎月引き落とされます。新しい機器の立ち上げ月は、メーカーの研修や院内での手順の見直しで、検査枠を絞らざるを得ません。
そこで、導入月から6か月間の資金繰りを月ごとに書き出しました。検査枠を絞る1か月目と2か月目は収入が減り、その収入が口座に入るのはさらに2か月後です。結果、導入から4か月目に手元資金が最も薄くなることが分かりました。
ちょうどその時期に、夏の賞与の支払いが重なります。（ここで資金が詰まれば、機器ではなく職員の給与が危うくなる）
この確認がなければ、導入時期を「秋の繁忙期の前」という感覚だけで決めていたでしょう。最終的に、導入は賞与の支払いと重ならない月にずらし、立ち上げ月の検査枠を絞る期間も2週間に短縮できるよう、メーカーと研修日程を詰めました。
もう1つ、数字を出す途中で気付いたことがあります。表1を作るためにレセプトを見直していたら、生検をした日の病理の算定が、カルテの記載と合っていない月が数件見つかったのです。
原因は、生検の個数や部位がカルテの所見欄にしか書かれておらず、医事の担当者がそこまで読み取れていなかったことでした。担当者の不注意というより、医師の書き方と医事の確認手順がかみ合っていなかった。
（新しい機器に2,000万円かける前に、今の検査が正しく請求されているかを確かめるほうが先だった）
手順として、次の3点を決めました。
あわせて、医事の担当者が内視鏡の算定ルールを学べるよう、医療事務スタッフ教育の時間を月1回設けることにしました。人が育つまでの間、外部の目を入れる方法も調べています。レセプトの外注は請求事務の手を減らすだけでなく、算定の抜けを外部の専門家が点検する仕組みにもなります。レセプト代行・レセプト請求代行サービスの内容を読み、自院の点検手順と比べてみると、足りない確認がどこにあるかがよく分かりました。
最終的に、内視鏡システムは更新することにしました。決め手は「画質」ではなく、数字で説明できる見通しが立ったことです。そして導入後も、毎月の経営会議で次の3つを確認すると決めました。
1つ目は、内視鏡検査の件数です。レセプトの算定件数から月別に出し、部門として赤字にならない月85件を下回っていないかを見ます。2つ目は、1件あたり手元に残る額。処置具や病理の費用が上がれば、件数が同じでも残る額は減っていきます。3つ目は、リース料を払った後の手元資金で、入金が2か月遅れることを前提に、3か月先までを見通します。
この3つは、どれもレセプトと会計の記録から出せる数字です。特別な分析ソフトは使っていません。必要なのは、毎月同じ形で出し続ける手間と、出た数字を院長が自分の目で読む時間でした。
この3つの数字は、内視鏡室の看護師と医事の職員にも毎月伝えることにしました。最初の会議で表1を見せたとき、看護師の1人が「処置具の在庫を多めに持ちすぎていたかもしれません」と言い、医事の担当者は「生検の日は会計前の確認に5分ください」と申し出てくれました。数字を院長だけが持っているうちは、現場からこうした声は出てきません。投資の判断を職員と共有することで、機器の費用を回収するのは院長1人ではなく、院内全体の仕事になりました。
（メーカーの「件数が伸びます」を信じるかどうかではなく、伸びなかった月に何をするかを先に決めておく。それがクリニック経営の投資判断なのだろう）
医療機器は、買った日から価値が下がっていきます。その機器で何件の検査をし、いくら残り、いつ入金されるか。この3つを自分で説明できるかどうかが、更新を決める院長の責任だと考えています。次の更新は6年後。そのときは、今回の表1と資金繰り表を見比べるところから始めるつもりです。
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