Vol.148　「請求漏れが多い！」その原因は何処にある？ |クリニック奮闘記|メディカルタクト

2018.05.31

Vol.148　「請求漏れが多い！」その原因は何処にある？

電子カルテが普及して久しくなりましたが、未だに保険請求の請求漏れに悩んでいるクリニックがあると聞きます。その様なクリニックに共通していえることは、請求漏れの原因分析ができていないことが挙げられます。システム上の問題もあれば、ヒューマンエラーもあります。本稿では「請求漏れ」と一括りにされている問題に対して、その原因に迫ってみたいと思います。

Aクリニックのレセプトはキャリア15年のベテラン事務員が取り仕切っています。しかし実情は紙カルテ＋レセプトコンピューターとしてのキャリアが中心で、電子カルテは3年程度の経験しかありません。従って医療事務（レセプト）の知識としては申し分ないのですが、パソコンリタラシーが乏しいのが弱点になっています。

事務員「先生、レセプトの返戻の件ですが、保険証番号の間違い等、事務的なミスは再請求しますが、検査に対する病名やコメント漏れによる査定もある様です。」

A院長「ウチはレセプト件数自体が多いから、一度、専門家にレセプトチェックさせよう！」

レセプト業者からは、いくつかの算定モレの可能性と、病名チェックやコメントが必要な項目について指摘がありました。

・尿検査の算定モレ

・外来迅速検査加算の算定モレ

・機能強化加算の算定モレ

・BNP、HbA1cに対する病名モレとコメント記入

・心エコー、ECG12誘導に対するコメント記入

※生活習慣病の患者が多いAクリニックですが、主病名の記載に関しても不備が散見

（まとめ）

請求漏れの改善は必要ですが、その費用対効果も考えて処理しなければなりません。金額的に改善効果が低いモノについては後回しでもいいでしょう。改善する必要なしと考えてもいいかもしれません。ここでは尿検査などが該当します。次に電子カルテのシステム的に改善できる項目をチェックします。初期設定で要件を満たせば自動算定できる様になっているのかセッティングを確認します。逆に、過剰請求が起こらない様に算定回数でチェックがかかる様にもしておきましょう。（特定疾患指導管理料etc.）　この様にシステム的に改善できる項目から取り組みます。これまで、レセプトというと紙で出力して、目視で確認するという作業を行ってきました。クリニックでは一人ないし二人でレセプト業務を行っていますので、1000枚を超えるレセプトを目視で、アナログでチェックすることほど危なっかしい業務はありません。器械にできることは器械で処理する様にしなければなりません。そして一番厄介なのが、ヒューマンエラーによる請求漏れです。コンプライアンス上、電子カルテでは自動算定できない項目があります。アラート機能によりチェックがかかる様にはなっていますが、チェックのかけ方がわからなければ、この機能を使うこともできません。毎月のレセプト請求で査定がかかった項目を列挙し、改善の程度を時系列に確認することを怠らない様にして下さい。

メディカルタクト代表コンサルタント　　柳　　尚信

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