確認不足による仕事のミス |株式会社メディカルタクト

確認不足による仕事のミス

公開日：2019.09.13

ヒヤリ・ハット報告は、重大な医療事故を未然に防ぐためのシステムとして多くの医療現場で採用されています。ところが、現場から報告書は上がってくるものの、業務改善にまでつなげている医療機関はあまり多くありません。"報告させること"が目的化してしまっているのです。また反省を促すことに繋がったとしても、人為ミス（ヒューマンエラー）を減少させる根本的な手立てまでは講じていないことも問題があります。本稿では、"確認不足"によるミスをテーマにヒューマンエラーの減少を考えてみたいと思います。

（事例１）

ホルター心電計を患者に貸し出す際、バッテリー残量を"確認せず"手渡してしまった

→電池は外して保管。貸出時に日付設定をしてから手渡す

（原因と対策）

上記の対応策で改善可能。貸出前にバッテリーの残量チェックと動作確認を行う様にすればよい。

（事例２）

１年ぶりの来院で、問診票に記載の住所が変更されているにもかかわらず、"気付かなかった"ため、電子カルテの住所変更を行っていなかった

→忙しくても書類には目を通すようにする

（原因と対策）

"確認不足"の典型例である。報告文書にも、"注意します""確認します"という文言で済まされていますが、これは改善策ではありません。忙しくなれば"失念するするリスクが高くなる"からです。仕組みとして定着させるには、問診票の記載内容については１００％の内容確認を行うこと。確認した項目についてはチェックマークを入れ、別のスタッフが確認（要サイン）した後でなければ次の工程に進まない様にする。"人の能力"に頼る改善策はアテにならないと考えてください。

（事例３）

同姓の患者の血液検査データ結果の取り違え。フルネーム及びID番号による"確認を行っていなかった"

（原因と対応策）

"確認不足"の典型例。忙しい業務の中では思考省略をしてしまいがちです。目視で確認するのではなく、本人確認は"声に出して行う"ことが大原則です。

（まとめ）

報告書が上がってきた際に、"本当に改善できるのか！？"という視点で考えてみて下さい。原因と対策を突き詰めていき、人に頼らずシステム化していくことが最終目標です。システム化できないものは"個人の能力"によるものと考えられます。この点については、研修を行うことでフォローする、または可能であれば配置転換を考えることも必要になるでしょう。

メディカルタクト　代表コンサルタント　　柳　　尚信

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