Vol.240　ダブルチェックとヒューマンエラー

安心、安全が絶対条件の医療機関ではミスは許されません。企業においても同様のことが言えるのですが、医療機関の場合は、ミスそのものが患者等の健康被害に及ぶ可能性があることを考えると、企業のミスの比ではありません。そのためダブルチェック、トリプルチェックを励行しているのですが、実はこれも万能ではありません。本稿では、ミスをなくすための院内システムと、人がもたらすヒューマンエラーについて考えてみたいと思います。

 

Aクリニックは、一日の外来患者が60人を超える超多忙なクリニックです。午前診が終了するのは2時を過ぎる頃であり、院長だけでなくスタッフもヘトヘトの状態です。

 

看護師①

「〇〇さん！今から採血しますから処置室に来てください。」

看護師②

「〇〇さん！今からレントゲン撮影です。こちらへどうぞ。」

 

患者に必要な検査を、カルテやオーダー表に基づいて行われていきます。Aクリニックでは、一連の流れを電子カルテの指示箋に基づいて行っています。ところが対象患者を間違ってしまったことがあったのです。看護師が患者を"名前"で呼び込むルールになっているのですが、高齢者の中には聞き取れないことがあります。この日は、自分の名前を聞き間違えた患者が、スタッフのチェックを掻いくぐってミスを誘発してしまったのです。顔見知りの患者でなかったため、本人に名前の確認を行っています。患者本人は"自分"だと思い込んでいるため、看護師の言うことが耳に届いていなかったのです。

 

この日の反省を踏まえ、受付時に番号札を首にかける様にし、カルテファイルの番号札と"番号"で確認する様にしました。その結果、患者を間違えることはなくなりましたが、今度は受付でミスが発生します。他人の処方箋を間違って渡してしまったのです。患者の少ないクリニックであれば一人一人の対応が可能なので、この様なことはないでしょう。Aクリニックではマルチタスクを行っている受付スタッフは、会計待ちの患者の書類が受付テーブルに並んでいます。受付を行いながら会計も行っているため、書類が混在してしまったことが原因です。ルールとしては患者毎のクリアファイルに資料を挟むことになっていますが、忙しい中での思考省略はあり得る話なのです。仕組みはあるのですが、"ついうっかり"というヒューマンエラーが起こってしまいます。

 

（まとめ）

仕組みによるミスの削減は必要ですが、万能ではありません。本稿の様にヒューマンエラーは発生するものなのです。そこで、最後の歯止めとして、人の眼による"ダブルチェック"が行われるのですが、これが、そもそも信用できません。自分の仕事を人がチェックするとなると、最初の工程に関与した人はチェックが甘くなります。それが、二人目、三人目の"チェックの眼"もすり抜けてしまいます。調剤薬局における二次元バーコードやピッキングマシーンの様に、完全に機械化ができればミスはなくなるかも？しれませんが、クリニックでは、まだまだ人の関与がなくなりません。本稿で申し上げたいのは、チェックする仕組みとダブルチェックが重要ではあるのですが、それでもヒューマンエラーが発生する余地があることです。これは人の意識の問題です。些細なインシデントも現場から吸い上げ、エラーを全員で共有することで、スタッフの頭の中にチェックリストを構築するという訓練も必要です。

 

メディカルタクト 代表コンサルタント　　柳　　尚信

 

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